患者，男，41 岁，教师。

　　主诉：颏部皮肤反复流脓1年。

　　现病史：3年前打球碰伤下前牙，牙冠折断、疼痛，未经治疗但症状逐渐减轻。1 年后 唇侧牙龈及颏部反复肿胀、疼痛。约半年前开始颏部皮肤破溃流脓，疼痛不明显，此后颏下 部经常反复流脓，曾在校医院做过2次手术(手术名称不详),局部皮肤有一硬结，破溃后 仍然流脓。

　　既往史：否认全身系统性疾病、传染病及药物过敏史。

　　检查：41 牙冠切1/3缺损，呈黑褐色，松动 I度，叩诊异样感，牙髓电活力测验无反 应。未探及牙周袋。唇侧龈沟移行部黏膜正常。相应颏部皮肤可见窦道口，稍高出皮肤，质 韧，窦道口有少量脓液溢出(如下图-1),下颌下淋巴结未触及。余牙未见明显异常。

　　46牙龈红肿，近中根暴露，有一根折片，移位。牙周袋深达根尖，松动Ⅲ度(如下图 -2)。

　　47缺失，牙槽黏膜正常。

　　X线片示：41根管内未见充填物，根尖周约0.5cm×0.6cm 透射区，形状不规则，边界 模糊不清。

　　46近中根纵裂，移位。牙槽骨水平吸收达根尖部(如下图-3)。

　　病例分析

　　1. 主诉疾病的诊断、诊断依据和鉴别诊断。

　　2.非主诉疾病的诊断和诊断依据。

　　3.主诉疾病的治疗原则。

　　4.全口其他疾病的治疗设计。

　　解析

　　病例答案，1.诊断

　　(1)主诉疾病的诊断：41慢性根尖周脓肿(颏下皮窦)。

　　(2)非主诉疾病的诊断：46重度牙周炎伴发近中根裂;下颌牙列缺损(47缺牙)。

　　2.主诉疾病的诊断依据

　　(1)病史：牙外伤和疼痛、颏部反复肿胀流脓，手术效果不佳。

　　(2)检查：①41牙冠切1/3缺损，呈黑褐色，牙髓电活力测验无反应;②颏部皮肤有窦 道口，且溢脓;③X 线片根尖周透射区，形状不规则，边界模糊不清。

　　3.非主诉疾病的诊断依据

　　(1)46牙龈红肿，近中根有根折片外露。牙周袋深达根尖，松动Ⅲ度。

　　(2)46近中根纵裂，移位。牙槽骨水平吸收达根尖部。

　　(3)47缺失。

　　4.主诉疾病的鉴别诊断

　　(1)慢性根尖周肉芽肿：①牙龈或皮肤无窦道口;②X线片示根尖周圆形阻射影，边界 清，无骨白线。周围骨质正常或稍显致密，病变范围小。

　　(2)慢性根尖周囊肿：①小囊肿在牙龈表面多无异常表现，囊肿发展较大时可见患牙根 尖部的牙龈处呈半球状隆起，牙龈颜色正常，扪时有乒乓球感，有弹性;②X 线片示根尖周 病变圆形透射区周围被一圈骨白线包绕。

　　5.主诉疾病的治疗原则

　　(1)41 根管治疗。

　　(2)41核桩冠修复或烤瓷冠。

　　(3)必要时皮肤窦道手术。

　　6.全口其他疾病的治疗设计

　　(1)46拔除。

　　(2)全口龈上洁治术。

　　(3)46、47择期义齿修复。