示例6：糖尿病酮症酸中毒

主诉：多尿、烦渴多饮和乏力一周，头痛、烦躁伴意识模糊1小时。

病史：患者，女，62岁，有Ⅰ型糖尿病史。

查体发现：T 38.5℃，P 98次/分，BP100/60mmHg，皮肤潮红，呼吸深快，呼气烂苹果味。

处理：

初步诊断：糖尿病酮症酸中毒。微信公众号：规培基地

鉴别诊断：高渗性非酮症糖尿病昏迷，感染性休克，乳酸性酸中毒，低血糖昏迷，脑卒中。

主要诊疗措施：

1、监护：监测血糖变化，细致观察神志、瞳孔、血压、呼吸变化、心率和出入水量；                       2、输液：血糖降至13.9mmol/L时，改输５％葡萄糖液；

3、胰岛素治疗：小剂量（速效）胰岛素治疗方案，每小时公斤体重用0.1U；

4、纠正电解质和酸碱平衡失调：严重酸中毒补碱（碳酸氢钠）；及时纠正低钾等；

5、处理诱发病和防治并发症，包括：休克、严重感染、心力衰竭等；

6、按时清洁口腔、皮肤，预防褥疮和继发感染；

7、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字。

示例7：感染性休克

病史：1周前右拇指外伤伴红肿溃烂。

主诉：发热3天，伴意识模糊、尿少1天。

查体发现：未查。

处理：

初步诊断：感染性休克。

鉴别诊断：低血容量休克、心源性休克、神经源性休克、过敏性休克。

主要诊疗措施：

1、卧床、吸氧，生命体征、尿量监测；

2、血液动力学监测（CVP监测等）；血气分析，生化检查，血培养；

3、扩容：平衡盐液为主，配合适当胶体液、羟乙基淀粉、血浆；

4、选择抗生素控制感染；

5、静滴5％碳酸氢钠200ml并根据血气分析结果，再作补充；

6、血管活性药物：多巴胺或合并使用去甲肾上腺素、间羟胺、或去甲肾上腺素和酚妥拉明联合应用；

7、其它：糖皮质激素，西地兰、奥美拉唑等；

8、向家属交待病情及诊治措施，并请其签字。

示例8：过敏性休克

病史：诊断“支气管炎”，静脉滴注阿莫西林过程中。

主诉：突发性风团伴头晕、憋气、大汗淋漓1分钟。

查体发现：未查。

处理：

初步诊断：过敏性休克。

鉴别诊断：迷走血管性晕厥、遗传性血管性水肿、低血糖反应、支气管哮喘、心源性休克。

主要诊疗措施：

1、立即停止输液；

2、0.1％肾上腺素，0.3－0.5ml注射，隔15－20分钟可重复；

3、保持呼吸道通畅，面罩或鼻导管给氧；

4、有明显支气管痉挛、喷雾吸入0.5％沙丁胺醇液0.5ml；

5、必要时气管插管；

6、糖皮质激素：地塞米松10－20mg或甲基强的松龙120－240mg静滴；

7、补液：生理盐水平衡液；

8、必要时去甲肾上腺素、间羟胺等维持血压稳定

9、抗过敏：扑尔敏10mg或异丙嗪25－50mg肌注。

10、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

示例9：中暑

病史：平素体健。

主诉：高热意识障碍抽搐1小时（夏季，中午，建筑工地）。

处理：

初步诊断：中暑。

鉴别诊断：1、脑炎；2、脑膜炎；3、脑血管意外；4、脓毒血症；5、甲状腺危象等。

主要诊疗措施：

1、血生化及血气分析；肝肾胰和横纹肌功能；凝血功能；尿液分析；头颅CT等；

降温；

2、并发症治疗（昏迷、心律失常心衰、代酸、肾衰、肝衰、DIC等）；

3、监测：体温、生命体征、凝血功能、肝肾功能及横纹肌溶解情况等；

4、职业中暑报告；

5、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

示例10：急性左心衰

主诉： 突发呼吸困难2分钟。

病史： 患者男性，60岁，有高血压心脏病多年，在输液过程中突发呼吸困难，咳粉红色泡沫痰。

体查： 面色灰白、强迫坐位、大汗、烦躁、呼吸急促，每分钟30-40次，两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心率快，肺动脉瓣第二心音亢进。

处理：

初步诊断：急性左心衰。

鉴别诊断：支气管哮喘　急性肺栓塞　急性心脏压塞　自发性气胸　急性呼吸衰竭。

主要诊疗措施：

1、患者取坐位，双腿下垂，减少静脉回流；

2、吸氧：抗泡沫吸氧；

3、镇静：吗啡5～10mg静脉缓注，必要时15分钟重复一次，共2～3次，老年患者可  酌情减量或改肌注；

4、快速利尿：速尿20～40mg静注，2分钟内推完；4小时后可重复一次；

5、血管扩展剂：1)硝普纳  ；2）硝酸甘油 ；3）酚妥拉明 ；

6、洋地黄类药物：房颤伴快速心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者最合适用；首剂0.2～0.4mg，2小时后酌情再给0.2～0.4mg。急性心梗24小时内不宜用；

7、氨茶碱，皮激质素；

8、向家属交待病情危重及诊治措施，并请其签字。

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