下法不当，引起坏病

《伤寒论》第208条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也”。明确指出下法适应症是外证欲解或已解，即“虽汗出不恶寒”；里有腹满、便硬、潮热等实证时，即是阳明病“胃家实”。实，是邪气盛实，并不拘于大便燥结不通，或是瘀血内结、或是饮食积滞皆可形成实证。当临证判别失误，不适当的使用下法，就会产生坏病，大致可有以下3种原因。

1.不当下时而下之

《伤寒论》第44条：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆”。太阳表证本应发汗，但误用下法，导致正气受损、邪气内陷，变证丛生。

一可见表邪内陷胸中，郁热烦扰，“发汗，若下之，而烦热胸中窒者”，可见栀子豉汤类证；

二是邪气内陷胸膈脘腹，可见结胸证与痞证，如“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也”；

三是表邪下迫肠腑，利遂不止，可见“桂枝证，医反下之，利遂不止”的葛根黄芩黄连汤证、“外证未除而数下之，遂协热而利，利下不止”的桂枝人参汤证；

四是有妄用下法，损伤阳气，胸满不舒，诸如“下之，胸满、烦惊”的柴胡加龙骨牡蛎汤证和“下之后，脉促、胸满者”的桂枝去芍药汤证。

2.当用下时而不下

以太阳蓄血证和少阴急下证为例。

《伤寒论》第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈”，太阳表邪不能外解而入里化热，邪热与瘀血结于下焦时出现神志失常、少腹拘急或硬满疼痛，当破血逐瘀泻热。方大抵用大黄加桃仁、水蛭、虻虫等活血破血之药，如桃核承气汤、抵当汤、抵挡丸之类。但太阳蓄血证，证候复杂，辨证不易，当临证经验不丰富时，恐不能当机立断使用此法。

《伤寒论》第321条：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之”，当肠内燥屎刺激肠黏膜分泌肠液，出现下利清水的“热结旁流”症状，易模糊症状，干扰临床诊断，不能及时用大承气汤攻下存阴。

3.当下之但不知深浅

当病邪深重时，用轻法下之，不仅无力祛邪外出，还徒伤正气。当病邪轻浅时，用重法下之，则攻邪太过，易生他变。

以三承气汤为例：三方均有大黄，可攻下热实，主治阳明实热时，证候可见发热或潮热、腹胀满痛、大便难等。但三方证在热的轻重和腑实程度上有区别：调胃承气汤证是阳明燥热虽重但腑结较轻浅的证候，可见蒸蒸发热、腹胀满、大便硬。方以大黄加芒硝、甘草，偏于泄热为主兼通腑实。小承气汤证是阳明燥热较轻但腑结较重的证候，“若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下”，可见微烦、潮热、不大便。方中有大黄、厚朴、枳实，偏于破结通腑兼泄热。大承气汤则是阳明热极、腑结深重，可见发热、心烦、大便不通或热结旁流、腹满痛等。方中大黄、厚朴、枳实、芒硝，既能通便泄热，又可攻积导滞。临床使用承气汤类下法时，当仔细辨证，以免误用。

治疗坏病，随证为要

误下的结果便是产生“坏病”。陈亦人名老中医曾论“坏病”，其范围当不止误用汗吐下法导致的变病，还包括偏离典型六经证候的病情复杂、难以辨证的疾病。“坏病”的治疗关键在于“随证治之”和“顾护脾胃”。

1.观其脉证，知犯何逆，随证治之

《伤寒论》第16条原文中说明变证的治法：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。临床诊治时当四诊合参，详细收集疾病的症状体征；提高对疾病的认识，才能以常衡变，参详出“逆”为何处，辨明疾病的病机；从而确定治法，依法遣方用药。此十二字，是张仲景临证思维的高度概括，其覆盖的不仅是失治误治后的变病，而是临证一切疾病的方法。

2.顾护脾胃

顾护脾胃也是《伤寒论》的重要治则之一。《伤寒论》中方剂多佐以大枣、甘草、生姜等顾护脾胃，甘草有71方，大枣40方，姜、枣同用37方，姜、枣、草同用31方。因为药物进入人体发挥作用，全依赖于脾胃的运化吸收作用。“万物从土而生”，脾胃的功能是否正常也会影响其他脏腑正常运作。治病时要重视脾胃的调护，特别是使用下法，妄用或过下，均易造成脾胃的损伤。

规避误诊，巧有决策

1.“诊、辨、治”统一

中医诊治疾病是四诊、辨证、治疗环环相扣的过程，一环出错便易误诊误治。张仲景极强调三者的统一性，这也是“随证治之”的关键。

四诊是辨证的基础，是治疗的先决。望诊要得神、闻诊要客观、问诊要有技巧和目的、切脉要准确。要四诊合参，全面分析，不可有所偏颇，才能得出正确的诊断。

疾病会随着人体体质、治疗方法、疾病发展等因素而变化。《伤寒论》中论本病少，论变病多，描述的大多是六经、脏腑间的表里虚实寒热的错杂证候。这些证候或是病证混乱、不典型，或是证候孤立与常规证候不相符，甚至完全背道而驰。此种现象称之为证候的“游离性”，具体表现在证候、症状、治法、方药不是只存在一一对应的关系上。这也是学习《伤寒论》的难处之一，因为不对应的关系，所以证候方药之间错综复杂。如同为营卫不和证，太阳病时可见头痛、发热、汗出、恶风等，但也有“病常自汗出者”，不见头痛、恶风、发热等症状。即相同的病机，症状不完全一致。又如大承气汤证，既可见“六七日不大便”，又可见“少阴病，自利清水”。即相同病机，可见相反症状。

在治疗阶段，也要求治法和方药的统一。针对同一疾病其发展阶段不同，“同病异治”“异病同治”已广泛被临床重视。而“同法异方”和“同方异法”的概念，也应被强调。分析其中方法，能总结遣方用药间的思维。如《伤寒论》第262条“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”与第236条“此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”，同为阳明湿热发黄证，但一个湿热兼表，一个湿热内蕴。两个条文基本相似，方药却不同，仅由前文症状不能判明，这里就要以药测证。《伤寒论》第262条方用麻黄、杏仁、生姜解表散邪，所以本条文中应当还可见无汗、头痛、身痒等症状。再如黄连阿胶汤，在其治疗心肾不交不寐时，发挥的是壮水制火、交通心肾的治法；临床也用其治疗湿热下注、真阴不足的热淋，取其清热燥湿、滋阴通利的疗效。

2.关注阴性症状。

《伤寒论》行文简洁直接，张仲景多用某一两个症状来体现疾病间的鉴别，如“不呕”“不渴”“无汗”“口中和”等，这些便是辨证时易忽略的“阴性症状”，是提高辨证准确性的关键。如“太阳病，项背强几几”在《伤寒论》第14条和第31条中仅有汗出和无汗区别，汗出与否决定风寒邪气郁表的程度，决定方中是否加用麻黄。又如桂枝麻黄各半汤证中可见发热恶寒如疟状，张仲景以“其人不呕”，将此病证与少阳病鉴别。再者，以口苦、口渴、口燥判别是否有阳明燥热内盛，如口燥咽干的少阴三急下证和“口中和”排除里热仅是阳虚的附子汤证。总之，阴性症状多于患者日常生活细微处中体现，易忽略难察觉，但临证应重视阴性症状的收集，能避免失治误治。

3.医患相互配合

治疗疾病是一个求医施治的医患相互合作过程，除去医生的原因外，在就医前、就医时、就医后都要患者的密切配合才能取得更好的治疗效果。在就医前，患者不要盲目听信偏方或自我治疗，恐胡乱服药引起疾病变化，干扰诊断，耽误病情。就医时，要充分信任医生，不要对病情有所隐瞒，更不要妄图以此测试医生的技术。就医后，要遵守医嘱，如服药方法、护理方法等，才能使药力发挥最佳作用，取得最佳疗效。