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葡萄胎又称水泡状胎块,是因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生,间质高度水肿,形成大小不一的水泡,水泡间借蒂相连成串形如葡萄而得名。分为完全性和部分性葡萄胎。
(一)发病相关因素
1.完全性葡萄 发病率:中国1/1230。可能与地域、种族、营养、社会经济因素及妊娠年龄等因素有关。完全性葡萄胎的染色体核型90%为46XX,系由一个细胞核基因物质缺失或失活的空卵与一个单倍体精子受精,经自身复制为二倍体。另有10%核型为46XY,系一个空卵在受精时和两个单倍体精子(23X和23Y)结合而成。
2.部分性葡萄胎 可能与使用口服避孕药及月经失调有关。90%以上为三倍体,多余的一套染色体通常来自父方,系由一正常单倍体卵子和两个正常单倍体精子受精。或由一正常单倍体卵子(精子)和一个减数分裂失败的双倍体精子(卵子)受精而成。
(二)病理
1.完全性葡萄胎
(1)巨检:水泡状物大小不一,占满整个宫腔,其间有纤细的纤维素相连,形似葡萄。无胎儿及其附属物或胎儿痕迹。
(2)镜检:①绒毛间质高度水肿;②滋养细胞不同程度的增生;③间质内无胎源性血管。
2.部分性葡萄胎
(1)巨检:部分绒毛呈水泡状,仍保留部分正常绒毛,伴有或不伴有胚胎或胎儿组织。
(2)镜检:①部分绒毛水肿;②滋养细胞轻度增生,常仅为合体滋养细胞增生;③间质内可见含有有核红细胞的胎源性血管;④可见胚胎和胎膜的组织结构。
(三)临床表现
1.停经后阴道流血 一般在停经8~12周出现,部分患者在阴道流血之前可出现阵发性下腹痛。
2.子宫异常增大、变软约有1/3完全性葡萄胎患者子宫大于停经月份,并伴有血清HCG水平异常升高。
3.妊娠呕吐 较正常妊娠发生早,症状重,持续时间长。
4.子痫前期-子痫征象 可在妊娠20周前出现高血压、水肿和蛋白尿,并且症状严重。
5.卵巢黄素化囊肿 常为双侧,若发生扭转或破裂,可出现急性腹痛,葡萄胎清除后可自行消退。
6.腹痛 葡萄胎生长迅速使子宫过度扩张所致,表现为下腹阵痛。若发生黄素囊肿扭转或破裂,可出现急性腹痛。
7.甲状腺功能亢进征象 约7%的患者可出现轻度甲状腺功能亢进表现。
(四)诊断及鉴别诊断
1.诊断
(1)病史:凡出现停经后不规则阴道流血,子宫大于停经月份、 变软,子宫如孕5个月大时仍无胎动和胎心搏动。不能触及胎体,较早出现子痫前期-子痫表现、双侧卵巢囊肿及甲亢征象,应怀疑为葡萄胎。如在阴道排出物中见到葡萄样水泡组织,诊断基本成立。
(2)辅助检查:HCG滴度往往高于相应孕周的正常值,血β-HCG大多在100KU/L以上;B型超声检查示子宫明显大于相应孕周,无妊娠囊,或无胎体及胎心搏动,宫腔内充满不均质密集状或短条状回声,呈“落雪状”,“蜂窝状”。
2.鉴别诊断 应与流产、双胎妊娠、羊水过多等鉴别,除病史及临床表现外,可选用HCG检测、B超检查以明确诊断。
(五)治疗及随访
1.清宫 一经确诊,应在输液、备血条件下及时清宫。一般选用吸刮术,清宫时注意减少出血及预防子宫穿孔。子宫大于12孕周或一次刮净有困难时,可于1周后行第二次刮宫。每次刮宫的刮出物必须送病理学检查。
2.卵巢黄素化囊肿的处理 一般不需处理。如发生急性扭转,可在B型超声引导或腹腔镜下穿刺吸液。如扭转时间较长发生坏死,则需切除患侧附件。
3.预防性化疗 葡萄胎恶变率为 10%~25%,平均14.5%。对具有高危因素(①β-HCG值过高;②子宫明显大于相应孕周;③卵巢黄素化囊肿直径>6cm;④年龄>40岁;⑤重复葡萄胎)和随访有困难的患者,清宫后可给予预防性化疗,常选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素D单一药物化疗1疗程。
4.子宫切除术 对于有高危因素、年龄大于40岁、无生育要求者可行全子宫切除术,保留双侧卵巢。
5.自然转归与随访
正常情况下,葡萄胎排空后血清HCG稳定下降,首次降至阴性的平均时间约为9周,最长不超过14周。若葡萄胎排空后血清HCG持续异常应考虑滋养细胞肿瘤。
部分性葡萄胎无明显临床和病理高危因素,发生子宫局部侵犯的几率为2%~4%,但完全胜葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转移的几率约为15%和4%。因此,对葡萄胎进行随访有重要意义:①葡萄胎清宫后每周1次行β-HCG定量测定,直至降到正常水平。随后3个月内仍每周测定1次,以后每2周1次持续3个月,再每个月1次持续至少半年。如第2年未妊娠,可每半年1次,共随访2年。②每次随访应注意有无异常阴道流血,咳嗽、咯血及其他转移灶症状,并做妇科检查、B超检查,胸部X线检查等。③葡萄胎排空后必须严格避孕1年,首选避孕套,也可选择口服避孕药,一般不选用IUD。
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